山野医学：失温，一种容易被“救”死的病

钱塘在线

失温，也叫低体温症，但并不意味着只有在寒冷气候才会出现，事实上在低于20℃时，失温就开始威胁着者了，根据北美的事故报告，在0至10摄氏度是失温症的高发区间。
在，湿气和风是最大的杀手。在冰点以上，我们容易被环境温度所麻痹，有些人不自觉的就让自己走的大汗淋漓，这时湿掉的内衣增加了身体热量传导速度，是干内衣的5倍之快。除此之外，风寒效应、湿度都会加剧体温的散失，这些资料许多户外知识的文章里都有详细介绍，本文就不再啰嗦。
在本文中，我主要说一下几个容易被忽视的细节，以及几个致命错误。
在此之前，先列一下失温的各个阶段和表现。
一级，轻度失温：33-37°C
颤抖、心律升高、排尿变多、呼吸频次升高、肌肉不协调、蹒跚、行为异常。
二级，中度失温：29-33°C
恍惚、颤抖减少甚至消失、虚弱、思维麻木、智商降低、口齿不清、记忆障碍、视觉障碍、心律不齐、瞳孔放大。
三级，严重失温：22-29°C
昏迷、神经反射消失（对疼痛没有反应）、呼吸频率和心律极低、低血压、可能出现心室纤颤、患者无法自主调节体温。
四级，致命阶段：低于22°C
肌肉僵硬，很少能觉察到心跳或者呼吸、很容易出现心室纤颤然后真正死亡。
关于对失温的判断
对于失温的判断看似很复杂，很多文章中会讲利用走直线法观察，有些还要问算术题。。。其实，对于失温的判断很简单，只要是在寒冷环境中，出现行为和言语异常的队员，应立即怀疑其已经得失温症，例如许多2级失温患者希望自己在后面慢慢走，他们最经常说的一句话是：“你们先走，我慢慢追你们。”这就像是一个刚失恋的人告诉你“我很好”一样，千万别当真。

“我很好，不用管我”
还能动的失温患者，说明在1级或者2级失温，应立即寻找庇护所、避风处、休息、换掉湿衣服、增加保暖、进食碳水化合物，如有条件最好生一堆火。不要剧烈活动，防止四肢冰冷血液回流进一步降低核心体温。
如果已经失去自我行动能力，意味着进入了3级失温状态，那么首先要替换掉湿衣服，将患者用隔热层包裹起来，用布包住热水瓶对患者腋窝、腹股沟、脖子进行回温，然后立即将患者向医院转运，在此期间其他队员应当制作一个简易担架，如果患者呼吸低于6次每分钟，要用口对口人工呼吸给提升至12-13次每分钟，如果出现心博骤停，应立即采取CPR（心肺复苏术）。CPR一定要去专门学习，只看书往往是不够的，不正规的手法容易把人“按死”。
记住，一定要在早期控制失温，永远不要让你的队员独自面对失温，哪怕是1级失温！
关于复温的方法
让一个不懂失温急救的人去救助失温患者，往往会加速患者的死亡进程。让我们来看这个案例：
当晚10点多时，队员们正通过电台进行呼救，突然发现“小明”不再说胡话，并停止呼吸。
队员马上对“小明”做人工呼吸，以及猛搓手心脚心，希望能把“小明”救过来，可是忙了半天依然不见她好转。
到了晚上11点多，“小明”一头栽到了雪地里，呕吐并流鼻血，大家喊她，也没有反应了。
注：为尊重逝者，“小明”为化名
这是发生在10年前的一个悲剧，她的队友及后来的救援者因采取了错误的救治方法，加速了患者的死亡。
根据救援人员的回忆，当时并没有采取隔热保暖措施，而让患者直接躺在雪地上，患者“呼吸停止”的时候应不是真正的呼吸停止，她进入了一种“冬眠状态”，呼吸频率很低，这是一种自我保护状态（她后来的反应可以证实这点），这时候她的四肢和外皮血液循环已基本关闭，形成了一个“保温层”，身体大量脱水，身体将温暖的血液集中到一个“内核”之中，保证内脏得以存活，但是其他人对其猛搓手掌心的行为让“保温层”冰冷的血液回流到内脏，造成低血压，并进一步降低了核心体温，可能引发了心室纤颤（Ventricular Fibrillation），或出现复温休克（Rewarming Shock），并可能引起了弥散性血管内凝血（DIC），脏器衰竭，出血。

对患者的脖子两侧、腋窝、腹股沟进行复温
对2级以上失温患者的体外复温，应集中在对核心部位，例如脖子、腋窝、腹股沟。四肢只需要做好被动保暖防止结冰。另外回温时要用布包裹热水瓶，并不只是因为防止烫伤，而是为了防止复温过快，引起低血压和after drop，出现复温休克。
Afterdrop是一种理论现象，有科学家认为在快速体外复温过程中核心体温会进一步下降，控制不好将会导致患者死亡。
对3级以上失温患者进行体外复温，一般认为只能延长生命，并无法治愈。只能送医院进行体内复温，例如通过静注、利用呼吸机加热胸腔。口对口人工呼吸，也有一定的体内复温作用。
较严重的失温患者（2级以上）身体严重脱水，体液和细胞液浓度升高，身体内的生化环境产生了巨大的变化以适应低温环境，如果复温过于猛烈，可能会出现悲剧。例如浸入温水强制复温、把失温患者和健康人放进同一个“密切接触”，都会有一定的风险。

不要给2级或以上失温患者热水喝
同理，也不能给2级以上的失温患者热水喝，这会剧烈扩张血管，导致低血压，进一步降低核心体温，可能会造成复温休克。热水所带来的温度杯水车薪，但造成的副作用却很大。要等患者恢复到1级失温状态再给其含糖的温水。
是一种温和的辅助复温方案，它能有效的提高环境温度，对急救有很大帮助。但需要注意的是3-4级失温患者在野外无法复温到正常状态，复温只能拖延死亡，必须立即转到医院救治。
失温患者的包裹和搬运寒冷气候下的远足活动，我都会建议队员携带睡袋，用“治“包裹法，睡袋可以给失温患者提供最后的生存空间。但需要注意的是，睡袋本身并没有升温功能，严重的失温患者已丧失产热能力，所以必须辅以复温措施。

“三明治”包裹法
在没有睡袋和睡垫的情况下，可以用太空毯、衣物、座垫、地布、甚至是干草等一切能够用上的隔热物进行包裹，太空毯可以减少蒸发散热和辐射散热这两种热传导途径。
如果实在没有可更换的干衣物，在紧急情况下，应将湿衣物尽量拧干，然后用太空毯包在湿衣服外面，阻止蒸发，形成一种类似于湿式服的结构。
在对患者进行包裹和回温的时候，其他人应制作临时担架，并联系救援，如果没有温暖的庇护所，在救援到来之前，就要尽可能的转移到山下，以争取时间，搬运失温患者时要小心，就像搬运骨折患者一样轻抬轻放，避免过大的振动，否则容易造成冷血回流导致室颤

左：木乃伊担架 右：衣服简易担架
关于对失温患者死亡的判断
如果没有看过本文，那么90%可以被救活的人，你可能会认为已经死了。
在3级失温后期，人体会进入一种类似于死亡的状态：瞳孔放大，没有任何痛觉反应；进入4级失温后，四肢开始僵硬，这在常识中，人就是死亡了，但是在低温环境下，低温反而会保护大脑和内脏，让死亡过程变得相当缓慢。
这时你应该通过触摸颈动脉来观察患者是否还有心跳，不应摸手腕，这时手腕因过度冰冷可能已经没有脉搏。要非常细心的观察患者是否有微弱的心跳或者呼吸，假如还有心跳，如一分钟1次，这时只需要给患者做人工呼吸，不能做CPR；如果出现了心博骤停，应马上开始CPR，这是一场与死神对峙的持久战，在CPR的辅助下，你能为失温的队员争取数个小时的存活时间，直到送进医院。

在寒冷中，不要轻易放弃任何一个队员，因为只有温暖的尸体才意味着真正的死亡。
关于对喝酒暖身的传闻
尽管许多人呼吁喝酒不能“真正暖身”，但直至现在，这个传闻还流传于江湖，看来一个流传了几千年的传闻，破除实属不易，所以在这里必须啰嗦一下，喝酒暖身=饮鸩止渴，有资料显示 33% 到73%的失温症是由饮酒造成的。
饮酒会经历一个扩张毛细血管的阶段，体表变热，会更快的带走核心体温，所以你会觉得热，甚至会开始脱衣服，是不是有点像严重失温时的“反常脱衣现象”？有人认为恐怖的“反常脱衣”就是因为神经在低温下受损，毛细血管不正常扩张导致的。
假如你没事在家里坐在热炕上边喝酒边吃肉，那么喝酒好像确实可以让人舒服点，因为你的能量源源不断。但在山野里，你可利用能量是有限的，喝酒很容易造成失温。案例：12年的一个冬天，泰山上有个小伙子因喝酒，当晚在里失温死亡。
只有当你喝醉了，血管才会收缩，这是酒精的一个反弹效应，不过在此之前，你会面对很高的失温风险，后期，由于毛细血管的收缩，你会觉得很冷，容易出现冻疮，冻伤。

那喝什么才能有效暖身？蜂蜜水、葡萄糖水等效果最好最快。当身体开始暖和之后，慢慢进食高能量食品，但仍以高糖分或碳水化合物为主，例如士力架、能量棒。但注意，2级或以上的失温患者很难吸收这些能量物质来自我复温。
有许多小伙伴一定有“冻尿了”的经历，前面说了，人在失温时，会大量脱水，在3级以上的失温，人体能脱水高达5.5升，这比人体血液的总量还要多， 所以在意识恢复正常后（1级失温状态），应适量补充辅以电解质的水分。
对于失温的预防，老生常谈多穿衣服并不能有效预防失温，很多时候慢性失温是因为透支能量所致，在山野徒步时，要调整好自己的步伐，避免出汗；穿防风透气的服装，不要穿劣质；携带足够的食物，随时进食高热量碳水化合物；多喝水，防止脱水；不要喝酒；保持手脚干燥可以防止冻伤，对于汗脚可以考虑用抑汗剂。
依情况实施不同的救治方案上面所讲的都是慢性失温，即体温经历了一个相对漫长的下降过程，通常需要2小时以上才开始出现失温症状。
还有一种急性失温，多见于落水或浸水，这时患者体温会在短时间内急剧下降。

水温、时间、和失温严重程度的关系
以10摄氏度水温来说，落水时间在20分钟以下，这时可以通过剧烈活动来提高产热，也可以换上干衣服坐在火堆前慢慢自我复温，最好是将身体的躯干部分浸到不超过43℃的热水中快速复温。因为这时身体核心温度还处于一个正常范围。
但落水时间超过20分钟，患者的核心体温可能已经无法支撑整个身体的恢复，简单的包裹而没有外部复温措施可能不能阻止体温进一步降低，进行剧烈活动可能会导致失温加剧。这时候一堆柔和、温暖的篝火显得无比重要。
小羽本人经历过一次急性失温，在中因为下肢在冷水中浸泡时间过久，可能因为下肢血管收缩而没有产生全身冷感，上岸后走了几步瞬间感觉全身冰冷异常，寒颤难忍，大概是下肢冷血瞬间回流所致，这时思维开始迟钝，并失去了一些逻辑思考能力，在队友的提醒下意识到自己开始失温，脱掉湿裤子，生了一堆火，吃了半包饼干，而后慢慢好转，我是幸运的。
如果浸水时间超过2小时，要按照严重的慢性失温治疗，应小心而谨慎。
总结
综上来看，对于2级或以上失温的救治是非常复杂的，需要极端谨慎，而且不一定有效。但1级失温是很容易控制的，所以在户外要时刻保持警惕，防止1级失温症进一步发展。
主要参考资料
户外医学第六版, by Paul S. Auerbach,MD
野外医学第六版, by Willam W. Forgey, MD
RNLI：皇家救生艇协会, Bethany Hope
原创文章，如果觉得有用，请帮助扩散
如有问题，欢迎留言讨论,，欢迎关注公众号山野纪